AT-NEED FORM In English

Gracias por tomar su tiempo a llenar el formulario necesario. A completar la siguiente información a su conveniencia, se le hará más fácil proveer información correcta y tendrá más tiempo de pensar el tipo de servicio que Ud. desea. La información proveída en este formulario ayudará a la funeraria a completar el certificado de muerte y otros documentos requeridos. En adición, esta información asistirá al director fúnebre de un mejor entendimiento de sus deseos iniciales. Dar información estadística requerida puede consumir tiempo. Nuestro deseo es ayudar a acelerar el los preparativos finales en la funeraria y hacer el proceso un poco mas confortable. Por favor complete (lo mas posible) la información en el formulario y seleccione "Someter Información" al final del formulario para hacerlo llegar vía internet a la funeraria. Ud. también, puede imprimir el formulario y traerlo con Ud. a la conferencia preparativo o enviarlo por fax. Si tiene alguna pregunta, por favor contacte la funeraria a cualquier tiempo. Gracias nuevamente por ayudarnos a servirle más eficiente.

INFORMACION ESTADISTICA DEL DIFUNTO
* Apellido(s):
*Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Sexo:	Choose Male Female
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:	Ciudad: Estado: o País:
Fecha de Muerte:
Ciudad donde Murió:
Estado donde Murió:
Condado donde Murió:
Lugar donde Murió:	Casa In Transport Emergency Room Hospital Nursing Home Other Place Si otro lugar, por favor indique dirección:
Nombre del lugar donde Murió:
Seguro Social #:
Educación:	primaria 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Universidad 0 1 2 3 4 5+
Ocupación Usual (la mayoría de vida):
Tipo de negocio:
Compañía (opcional):
Estado Marital:	Choose Married Never Married Widowed Divorced
Esposo(a) sobreviviente:
Si es esposa, proveer nombre de nacimiento:
Residencia (dirección de calle):
Ciudad/Pueblo:
Dentro de límites de ciudad:	Choose Yes No
Condado:
Estado:
Código Postal:
Tiempo de residencia en el condado:
Nombre completo del padre:
Nombre completo de la madre:

TIPO DE DISPOSICION
La disposición será:	Choose Earth Burial Mausoleum Entombment Cremation Ship Out of Area Not Sure
Si es cremación, la disposición de cenizas:	Choose Cemetery Burial or Niche Wall Scatter Take Home Other Not Sure
Nombre de cementerio (si aplica) :
Ciudad:
Estado:

PREPARACION Y VISITA
Nota importante: La visita del cuerpo es una opción de la familia. In la mayoría de los casos, embalsamiento es requerido o recomendado para la visita del publico/visitación, mausoleo, entumbamiento, o transferencia de restos vía transporte común (e.j. transporte por aire o tren). Cuando es posible, la funeraria necesita la autorización de la próxima persona para embalsamiento. Excepto en ciertos casos, embalsamiento no es requerido por ley. Embalsamiento puede ser necesario si Ud. selecciona ciertos arreglos funerales, como funerales con visitación. Si Ud. no quiere embalsamiento, Ud. usualmente tiene derecho a escoger un arreglo fúnebre, el cual no requiere que Ud. pague por el, como pasaría con una cremación directa, entierro inmediato, y/o ver el difunto una vez para la familia solamente. Si Ud. escoge no ordenar embalsamiento, la ley estatal requiere refrigeración de un cuerpo sin embalsamar y es retenido por más de 24 horas desde el tiempo de su muerte.
La preferencia familiar con respecto, visitación/embalsamiento es:	Choose Public Viewing One time ID view for immediate family only Required by choice of disposition No viewing, no embalming Not sure
Yo autorizo la funeraria Marshall a embalsar:	Choose Yes No Will Advise
Nombre de la persona que autoriza:
Relación con el difunto:

INFORMACION VETERANA
¿El difunto estuvo en las fuerzas armadas de los Estados Unidos?	Si No (si no, continúe en la siguiente sección)
Rama de Servicio:
Fecha de enlistado:
Fecha de descargo:
Descargo Honorado:	Si No
Numero de Seria Militar:
¿Copia de papeles de descargo disponible?	Si No (si si, favor traerla para nosotros copiarla):

INFORMACION DEL INFORMANTE
* Nombre de la persona a cargo:
* Relación con el difunto:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Telephone Number:
* Email:

INFORMACION FUNERAL/SERVICIO MEMORIAL
Lugar preferido del servicio:	Choose Funeral Home Church Other Location Will Advise
Denominación Religiosa (opcional):
¿El difunto tiene seguro de pre-arreglo funeral?	Si No
Si si, especifique el tipo: (e.j. Forethought, Purple Cross, cuenta fiduciaria, etc)

INSTRUCCIONES ESPECIALES

Nota: Use casillero de abajo para indicar cualquier información adicional que puede ayudar en este tiempo. Otros detalles con respecto a los servicios, mercancías, flores, financiamiento, etc. seran discutidos y finalizados en la conferencia de arreglos.: